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车险公司怎么拒绝理赔-保险公司拒绝理赔

发布时间:2020-05-11   来源:车险    点击:   
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由于不知保险理赔程序,保险公司拒绝理赔怎么办

超过理赔报案时效拒赔属于霸王条款。消费者权益是受法律保护的,建议拨打当地保监局电话申诉。车险来说及时报案是为了及时准确定损。未报案车辆维修,保险公司完全可以核实维修情况,且有事故责任认定的话,也就说明交警部门介入了,他们也会有现场拍照取证,可以供保险公司勘察人员借鉴,进行适当赔付。

其实本身就算当时报案保险公司勘察现场,他的赔付肯定不会满足你修车的条件。

另,以报案时效为由拒赔,保险公司败诉无疑。

以合理合法方式争取利益最大话吧,但你本身也不对。所以事情完全可以折中解决。

保险公司拒绝理赔,如何处理

保险公司不理赔,可以向当地保监局投诉,或者仲裁,如果都不能解决的话,可以起诉。

投诉是指:权益被侵害者本人对涉案组织侵犯其合法权益的违法犯罪事实,有权向有关国家机关主张自身权利。投诉人,即为权益被侵害者本人。

消费者投诉,是指消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务,与经营者之间发生消费者权益争议后,请求消费者权益保护组织调解,要求保护其合法权益的行为。

仲裁一般是当事人根据他们之间订立的仲裁协议,自愿将其争议提交由非司法机构的仲裁员组成的仲裁庭进行裁判,并受该裁判约束的一种制度。仲裁活动和法院的审判活动一样,关乎当事人的实体权益,是解决民事争议的方式之一。

仲裁是指纠纷当事人在自愿基础上达成协议,将纠纷提交非司法机构的第三者审理,由第三者作出对争议各方均有约束力的裁决的一种解决纠纷的制度和方式。仲裁在性质上是兼具契约性、自治性、民间性和准司法性的一种争议解决方式。

民事争议通常可以采取向法院起诉和申请仲裁机构审理两种方法。仲裁指争议双方在争议发生前或争议发生后达成协议,自愿将争议交给第三者作出裁决。

起诉是指当事人就民事纠纷向人民法院提起诉讼,请求人民法院依照法定程序进行审判的行为。即请求法院通过审判,使被告人承担某种法律上的责任和义务。起诉须有明确的被告人、具体的诉讼请求和事实根据,还须属于受诉法院管辖范围。

刑事诉讼中的起诉,指享有控诉权的国家机关和公民,依法向法院提起诉讼,请求法院对指控的内容进行审判,以确定被告人刑事责任并依法予以刑事制裁的诉讼活动。人民法院审理的各种案件,是以公诉机关或者当事人的起诉为前提,如果没有人起诉,法院对任何案件都不主动审理。法院如果接受起诉,同意进行审理,称为受理。起诉的成立,标志诉讼中审判程序开始。

一般保险用户很难判断抄得了保险公司拒赔的理由是否正当,最好的办法是找个专业做保袭险诉讼的律师咨询下,看是否合理拒赔,百如果存在争议或者属于不合理拒赔,可以通过协商、诉讼等方式度维权,如果身边没有熟悉的律师,也问可以找专业的保险理赔维权服务平台在线咨询,据我所知,理赔答帮就提供免费的保险理赔纠纷咨询。

保险公司拒绝理赔的原因有哪些

前段时间,王女士因病住院向保险公司申请理赔时,被告知无法获得赔偿。王女士很不理解:为什么我买了保险,现在需要理赔却被拒绝?“买保险容易,理赔难”,这是很多市民的心声。保险公司拒绝理赔的原因有哪些呢?在理赔时我们需要了解些什么呢?

1.不在保险责任范畴

案例:孙小姐所在单位为所有员工投保了团体意外伤害保险。今年5月份,正在上班的孙小姐突然肚子疼,同事紧急把她送到医院,诊断为急性阑尾炎并手术切除。住院10天之后,孙小姐向保险公司提起了理赔申请。保险公司拒赔,理由是:孙小姐本次住院治疗的阑尾炎,属于疾病的范畴,不在意外伤害保障范围。

解析:保险责任是指保险人承担的经济损失补偿或人身保险金给付的责任,不在保险责任范围内是保险公司拒绝理赔的正当理由之一。像案例中的孙小姐,因急性阑尾炎住院,不属于意外保障责任。通常,保险公司的意外险产品对意外伤害定义是:以外来的、突发的、非本意的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。而孙小姐此次住院的原因并非外来的、突发的、非本意的。

应对:针对这一情况,要求投保人在购买保险产品前“做足功课”,看清保险条款。但对于一般市民来说,很难看懂保险条款中的专业术语,如不可抗辩条款、保单复效、自动保费垫缴、保费豁免条款等。这就要求市民在遇到不明白,不清楚的地方时,不要不懂装懂,要刨根问底,直至弄明白为止。

2.缺少必要的索赔单证、材料

案例:李先生2007年给自己的孩子买了一份住院医疗保险,有效期为10年。2007年年底,李先生的孩子因为肺结核住院治疗,前后共半年时间,治疗费用4.5万元。出院时只拿了张发票就回家了,安顿好孩子之后李先生想到了为孩子购买的医疗保险,随即向保险公司提出理赔申请,但被告知资料不齐全,补交病历、费用清单等资料没有提供。于是又跑了几次医院,折腾的筋疲力尽。按照他的话说,补办这些手续甚至比照顾孩子还让他觉得累。

解析:保险理赔是保险人在保险标的发生风险事故后,对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。在这个过程中,索赔单证、材料就成为保险公司履行合同义务的依据,也是保险公司对事故的性质认定,对损失的补偿程度的依靠。如果材料不全,保险公司就无法对事故进行判断,而有些材料丢失或短期内难以取得,就会造成理赔延迟,严重者在保险有效期内会导致索赔失效。

应对:根据慧择网理赔部提供的资料显示,很多无法理赔的案件都因资料不齐全造成的。被保险人出险后,应当及时提供必要的单证、材料。如果不清楚该准备哪些资料,可在事故发生后,第一时间联系保险公司,并询问需要哪些理赔资料。如果是在慧择网投保的,可直接拨打慧择网客服电话,慧择网理赔人员将全程协助您理赔,并详细告知您所需要准备的理赔资料。

3.保险事故发生在观察期内

案例:2010年10月9日,赖某某以其儿子赖小某为被保险人向某保险公司投保了A重大疾病保险,基本保险金额为20000元,缴费年限为10年,每年标准保费为1780元,未指定受益人。该保险合同自2010年10月9日起生效。2012年2月9日,被保险人赖小某因急性白血病医治无效身故。而后,被保险人法定继承人向保险公司提出理赔申请。保险公司调查审核后以被保险人在保险合同生效之日起180日内患本合同所指重大疾病不属于保险合同约定的保险责任范围为由,告知无法理赔。

解析:观察期是指在医疗保险和重大疾病保险中,从保险合同生效日开始的一段时期内,保险公司对被保险人患病的情况可根据约定不予赔付。这种情况在健康保险中最为常见,观察期的设定主要是为了为防范“带病投保”等道德风险。而案例中的赖小某确诊的时间分别为2010年10月8日和2010年10月11日,该时间均在保险合同生效之日起180天内。因此,不在理赔范围内。

应对:在了解了观察期设置的意义后,在订立合同之前投保人应如实告知有关情况,包括既往病史、家族遗传史等,否则,出险后保险公司可以拒赔。

4.超过了索赔时效

案例:2004年6月5日,一辆公交车与一辆摩托车发生碰撞,摩托车主何某受重伤,两车俱损。6月25日,交警作出了公交车驾驶员雷某负全责的认定,并出具《道路交通事故责任认定书》。之后,何某先后在多家医院就诊,直到2006年4月23日才出院。同年7月28日,法医鉴定何某的伤残等级为三级。2006年12月31日,事故双方在交警的主持下达成调解,公交公司负担医药费40万元,并一次性赔偿何某88万元。在向何某支付了赔款后,公交公司向保险公司提出索赔,险种为机动车辆第三者责任险。不过,保险公司却拒绝赔偿,理由是已经超过自事故发生之日起两年的保险金索赔时效。

解析:人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人,自其知道保险事故发生之日起超过二年有效索赔时间的,人寿保险的被保险人或者受益人,自其知道保险事故发生之日起超过五年有效索赔时间的。如果被保险人或受益人在有效期内索赔,保险公司必须予以受理,如果超过期限,保险公司可以认为被保险人或受益人放弃索赔权利,从而拒绝受理索赔。

应对:在上述案例中可以看出,超过了索赔时效保险公司也可以正当拒绝理赔。这要求投保人在发生保险事故后,被保险人或是受益人应当尽早向保险公司提出索赔申请。如果相关证明、资料不够齐全,新《保险法》中要求保险公司对可以确定的数额先于支付,待最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,再行支付相应的差额。

5.未按期缴纳保险费

案例:前不久,市民江先生因病住院,出院后他想起去年曾在保险公司买过住院医疗保险,前往保险公司申请理赔,结果被告知因未及时交纳续期保费,保单已停效,江先生将不能得到理赔,而且,如果重新申请保单复效,不仅需支付一定复效利息,观察期还需重新计算。

解析:这样的情况并不少见,目前大多数客户都是选择银行自动转账交保费,到了保单周年日,保险公司会自动向银行提供客户应交保费信息,但一旦账户余额不足以缴纳保费,就可能因忘记续保而导致保单失效。超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交功能的、保险合同效力中止,在效力中止期间发生的保险事故,保险公司可以拒赔。

应对:对于这样的状况,只能提醒广大投保人及时缴费,一旦超过宽限期仍不缴费,就会出现保险真空,失去保障。

保险理赔其实并不难,关键是投保人要掌握相关理赔知识,了解保险公司拒赔的原因。如果您一切都符合理赔条件,保险公司仍然拒绝赔偿。当出现这样的理赔纠纷时,客户首先应与保险公司积极沟通,了解公司拒赔或部分给付的原因。如果最终与公司协商失败,客户可以向保险行业协会的“保险合同纠纷调解裁决委员会”申请调解或裁决,或者向人民法院提起诉讼。

保险公司拒绝理赔,如何处理

案列:前年买了平安的万能险,其中包含了意外险。

前年一次打球扭伤,去医院治疗(该医院在保险书上有列明是可报销),然后正常报销了。

今年再次受伤,去同家医院治疗,这次平安不给报销,给的答复是:该医院该科目去年被列为高端医疗单位,排除在报销之外。但我一直不知道这件事(我认为平安未履行告知义务),医生也不知道。

这种情况下,造成我个人的医疗费损失,该如何处理?

另外,此事造成我对该保险的不信任,我是否可以申请退保?

解答:

链接:

来源:知乎

一、背景简述

持有保单:

题主买了平安的万能险,其中附加一年期意外险,意外险包含意外伤害医疗,且意外险有自动续保。

过往理赔背景:

上一年度意外扭伤,到保单指定医院治疗,并获得理赔。

现有问题:

同样的意外,同样的医疗,本年度保险公司拒绝理赔。

问题原因:

1、该医疗机构去年属于制定医疗机构,今年被保险公司排除到非指定医疗机构。

2、医疗项目去年未注明“非医保用药”,今年注明“非医保用药”,所以保险公司拒绝理赔。

提问目的:

如何获得理赔?

以上为本人根据题主描述总结的,不一定全面,细节不一定足够,所有以下答题基于以上背景。

二、政治立场正确的答题

本题讨论仅限于意外和由于意外导致的医疗费用,不拓展到其他任何领域。

背景知识:

意外的定义:非疾病、非预期、非计划的外来伤害。

那么被狗咬了,是不是意外?

1、如果是你去打狗,反过来被咬了就不是意外,因为打狗以前你应该是有被狗咬的“预期”的。

2、如果你是走在路上被疯狗咬了,那么就意外。

问题来了,保险公司如何界定被狗咬是不是意外?这就是过程正义和结果正义的问题。

两种情况如下:

1、如果你是去打狗被咬的,但是你告知保险公司你并没有主动打狗的动作,且保险公司无法证明你有主动打狗的动作,那么保险公司就按照意外处理,于是你就拿到了本来不该理赔的理赔款。

这是程序正义掩盖了结果的不义。

2、如果你并没有任何主动打狗的意愿和动作,但是保险公司能清晰的指证你有主观打狗意愿并因此造成了被狗咬的客观事实,那么保险公司可以拒赔。

这是反之。

归根到底,保险公司和司法仲裁机构一样,无法回到现场,只能通过既有的客观证据来判断,所以程序正义是唯一的评判标准。

那么基于保险医疗报销型理赔的普遍条款:仅负责医保范围内的部分。

上年度的该医院和医疗支持属于医保范围内,理赔是程序正义的。

本年度该医院和医疗支持被排除到医保范围内,不理赔,也是程序正义的。

那么保险公司两次的处理都是程序正义而且合理的。

而且

仅负责医保范围内的部分。

这是很多医疗报销型保险的基本条款,当对方医院不属于医保范围的时候,通知的义务应该是医院在就诊的时候通知的,所以,不理赔是程序正义的。

这个地方补一句,不应该理赔的案例保险公司原则上是不予理赔的,因为理赔了会违法“社会公平性原则”,情节严重的,保监会是有权对保险公司进行经济、行政甚至停业处罚的,所以保险公司不会触这条红线。

三、政治立场不正确的答题

哪怕是这样的情况,还是有可能拿到理赔的。

在阅读以下内容之前,我恳请读者先把这句话反复读一百次,请不要私自去揣测我的任何意思,我不表达任何意思。

保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由。

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如果没有这个理由,保险公司是无论如何不会理赔的

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如果你确认你看懂上面这句话了,再往下

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程序正义是大于结果正义的,那么变更到程序正义模式即可。

方法1:

拿回去找医院改病历和报销单据,改到符合保险公司报销的标准即可,这个很难,也很简单,我政治不正确的说一句,

客户前后两次交的理赔资料里面只是把“3+”改成“2+”,就由原来的不予理赔变为十万的理赔。

有多难,有多简单?确实是医院写错的地方,要求改正,很简单。如果不是,难不难我就不说了。

方法2:

进行程序正义的事实证明,如果你能证明,当时你发生的情况“特别紧急、而且必须”在该医院通过该医疗支持进行医疗,那么保险公司也会理赔的。

这个说起来很简单,乡卫生所肯定是不符合保险公司理赔指定机构的,但是如果就在乡里发生了意外,只能在这治疗,那么保险公司会理赔的。

这个是有条款支持的,我实在是不记得条款原文了。

那么你只要证明,你符合这个条件就可以了。

方法3:

你听说过医闹么?

这事是有用的,保险公司有一个专有名词:通融赔付。

是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任,但仍赔付全部或部分保险金的行为。且通融赔付有一定的原则,并不是随便进行赔付。

关键是怎么闹,

把握几个原则:

1、找上级

2、找监管

3、找媒体

找上级:比如你只是在前台闹,最多就是保险公司糟心一下,不会受到什么伤害的。但是如果投诉到上级公司,那么当地公司就会有压力了,比如题主说当地人员说“劝你就这么算了。”,那是怕你再闹到总公司,总公司第一次接到投诉可能只是转办到当地,如果第二次、第三次反复接到同一事件投诉,那么就会亲自介入,那么哪怕当地公司完全没有任何过错也会被“影响社会舆论”这打板子的,当地公司肯定不愿你闹上去。

找监管:同理,公司内部闹,再大也是内部处罚,如果一旦牵涉到外部监管,那么事情的性质就不同了,如果保险公司完美得没一点过错,那么大可不予理会,因为程序正义是支持保险公司的,但凡保险公司有一点点的细小问题,形式就完全转向客户了,因为客户相对于保险公司是弱势群体,任何时刻保护弱势群体是保险法的一条重要原则。

找媒体:保险公司现在声誉已经很差了,更不愿意惹不必要的麻烦,所以这是有效的。

但是,通融赔付的基础还是:

保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由。

四、题主补问的几个问题简答

保险公司去年理赔给你是程序正义的,所以不用担心保险公司索回,如果保险公司要索回,就要证明自己去年工作有失误,那么这个失误给当地公司造成的影响是超过你想象的,而且如果一旦保险公司证明去年自己有失误,那么你完全可以要求保险公司反证,哪些该赔的没有赔,记住你是弱势群体,你不用举证,保险公司无法证明就是输。

如果保险公司证明了自己错了,要索回,你也不用理会,大不了让他打官司告你好了,不理就行,现行的司法制度,拿你还真没什么办法。

要想理赔,给保险公司一个理由,给一个台阶,表明自己一定要的态度和决心,逐次向上级公司投诉、外部监管投诉、舆论媒体投诉,会有用的。

再次提醒,我的用词

首先,给保险公司理由。

然后,逐次投诉,而不是一次性全部用完。

两个条件缺一不可。

最后,钱不多就不要费这个劲了,因为我前面已经说到了:

保险公司本年度不理赔,是程序正义的。

本文来源:http://www.youzi100.com/chexian/442617.html

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